DECRARATZIONE DE ADDUIDA INFORMADA A SOS TEST PRO SU CORONAVIRUS NOU -2019 (SARS-COV-2) E A SU TRATARE SOS DATOS PROPOSTOS DAE SU COMUNE DE CHERÈMULE
Deo sutascritu (Datos identificativos de s’utente che si sutaponet a su test)
Nùmene………................................................ Sambenadu: ......................................... F □ M □ nàschidu/a in: .................................................in sa provìntzia de: ........... su│......│.............. còdighe fiscale: .................................................. telèfono: .......................................... residente in: ........................................................ in provìntzia de: ...... C.A.P.: ..................... carrera/guturinu/pratza: ............................................ nùmeru tzìvicu: ....... domitziliadu in: ........................................................ in provìntzia de: ...... C.A.P.: ..................... carrera/guturinu/pratza: ............................................ nùmeru tzìvicu: .......
Tocat de compilare su ricuadru in suta solu si su patidore est unu minore o un’incapatze:
Deo/nois sutascritu/os:
Nùmene.............................................................Sambenadu..................................................nàschidu/a in: .............. ................................................................. Prov...... su .......................... Nùmene........................................................Sambenadu.......................................................nàschidu/a in............... .................................................................. Prov...... su .......................... cabosu/os de sas machìtzias penales chi si nde tenent in casu de decraratziones non verdaderas e de farsu in atos, cunforme a s’art. 76 de su DPR 28/12/2000, n. 445,
DECRARO/AMUS
Suta sa responsabilidade personale, a tenore de s’art. 46 de su DPR 28/12/2000, n. 445, de èssere:
□ GENITORE/ES □ .................................................. e duncas de esertzitare subra de su patidore,
□ Rapresentàntzia Legale □ Responsabilidade Genitoriale [□ esclusiva □ cumpartida] (Tocat de compilare solu in su casu de ausèntzia de unu de sos genitores)
DECRARO/AMUS
- A pustis de àere tentu notòriu de s’ ”informativa in cantu a sos test sierològicos pro su coronavirus nou 2019 (SARS- CoV-2)” e de s’“informativa in cantu a su tratare sos datos personales in sos test de su coronavirus nou 2019 (SARS-CoV-2)”, propostos dae su Comune de Cherèmule(SS), posca de las àere lèghidas e cumpresas, sende in parte de s’utilidade, de sos lìmites e de sas maneras de esecutare s’anàlisi proposta, cabosu/os de su fatu chi in casu de resurtada positiva a su test at a tocare de si sutapònnere a su test virològicu (tampone rinofaringeu) e chi s’adduida at a pòdere èssere ritirada in cale si siat momentu, sena conseguèntzia peruna, sende in parte de s’informativa espressada in cabitza, cunforme a s’art.13 de su Reg.UE 2016/679,
□ ATZETO/AMUS de mi sutapònnere, de sutapònnere su patidore a custu test pro su coronavirus nou 2019 (SARS-CoV-2).
□ Test immunocromatogràficu in vitro pro sa leada lestra e calitativa SARS-COV-2 in campiones de tampone
□ Test lestru Covid-19 IgG IgM pro sa bogadura calitativa de IgG e IgM anti Sars.Cov-2 in campiones de sàmbene intreu, de seru o plasma umanu.
IN PRUS DECRARO/AMUS DE
- •Adduire a su tratare sos datos personales, sensìbiles e biològicos.
- • Chèrrere èssere informadu/os in cantu a sa resurtada de s’anàlisi.
- •Adduire a èssere torradu/os a cuntatare telefonicamente o tràmite posta eletrònica pro aterunas chircas chi pertochent s’istadu de salude meu/nostru.
(firma leghìbile) .................................................
RECÀPITU DE SU MÈIGU DE MEIGHINA GENERALE/ PEDIATRA DE SÈBERU LÌBERU
Nùmene: ................................................ Sambenadu: ................................................ telèfono: ............................................ e-mail: .........................
